情報収集～暫定プランの作成～ケアプランの作成

  • 入所判定会議に出席（事前に支援相談員より情報は収集する）
  • 支援相談員の実地調査録・診療情報提供所・退院時サマリーとうの情報の基に、暫定のケアプランを作成する。
  • 入所日に、利用者・家族と面談し、暫定ケアプラン（原案）の説明を行い、同意・交付の署名を受ける。（インテーク面接）

    ★ 施設ケアプランの同意の際には、「リハビリ実施計画書」「栄養ケア計画」の説明も同時に行い、同意・交付の署名を受ける。

  • 初回アセスメントの実施、アセスメントシートの作成（概ね1週間以内）

    ★ アセスメントは介護支援専門員だけでなく、看護・介護職員・リハビリ職員・栄養士等の専門職からの情報をもとに作成します。

  • ケアカンファレンス（サービス担当者会議）の開催（概ね1週間後）

    ★ 医師・看護師・介護職員・リハビリ職員・栄養士・薬剤師・支援相談員・事務 他

  • 初回ケアプラン（本プラン）の作成

    ★ 初回ケアプランは、入所後2週間以内に作成します

ケアプランの説明・同意～サービス提供～モニタリング（実施状況の把握）

  • 利用者・家族と面談し、ケアプランの説明を行い、同意・交付の署名を受ける。

    ★ 家族には電話連絡をし、来苑時に説明する。
    来苑時期が遅くなる場合は、郵送等で確認してもらう。

  • 各部署にケアプランを配布し、サービス提供の開始。

    ★ サービス提供の実施記録（ケアチェックは看護・介護職員が実施）

  • サービス実施状況の確認（毎月のモニタリング）
  • 利用者・家族や他職種との連絡調整の内容は、「施設介護支援経過」に記録する。
  • ケアプランの見直しと入所継続判定会議の実施（概ね3か月ごとに実施）

    ケアプランの変更が必要な場合、変更の手続きを行う。
    変更せず、ケアプランの継続を行う場合は、実施期間を変更したケアプランで署名をもらう。

  • ケアプランの変更について

    心身の状況の変化等で、ケアプランの変更が必要な場合は、再アセスメントを実施しカンファレンスを開催し、ケアプランを変更する。

    ★ 変更したケアプランについて、⑦～⑨を実施。

ケアプランの説明・同意～サービス提供～モニタリング（実施状況の把握）

  • ⑦～⑫を実施する。

    ★ 以降、退所までケアマネジメント業務を継続する。

  • 利用者が退所される場合
    1. 利用者・家族と面談し、退所に向けての調整を行う。
      必要に応じて、利用者・家族と調整し、退所前訪問を実施する。
    2. 退所前カンファレンスを開催する。
    3. 退所後の主治医・退所先の事業所や居宅介護支援専門員に情報提供を行う。
    4. 必要に応じて、退所後の自宅訪問を実施する。（退所後の自宅訪問は30日以内に実施）
  • その他

    介護保険の要介護認定の更新時には、ケアプランの実施期間中等を問わず、アセスメント・ カンファレンスを実施し、ケアプランを変更する。